Badania diagnostyczne w chorobach siatkówki

prof. dr hab. n. med. Sławomir Teper

Oglądanie dna oka przez okulistę

Większość chorób siatkówki można zdiagnozować po prostu patrząc na dno oka. Okulista potrzebuje do tego podstawowych narzędzi - lampy szczelinowej wraz z dodatkowymi soczewkami skupiającymi albo oftalmoskopu lub wziernika obuocznego. Bez rozszerzania źrenicy badanie ogranicza się do mniejszej powierzchni siatkówki. Dlatego warto zgodzić się na rozszerzenie źrenicy. Wiele schorzeń dotyczy obwodowej siatkówki, która nie jest dobrze widoczna bez zastosowania kropli rozszerzających źrenicę. Czas ich działania to zwykle około 2-3 godzin. W tym czasie ostrość wzroku będzie nieco obniżona.

Zdjęcia dna oka

Urządzeniem wykorzystywanym do zdjęć dna oka jest funduskamera. Wiele modeli pozwala wykonać badanie nawet bez rozszerzania źrenicy, choć należy liczyć się wówczas z gorszą jakością zdjęcia. Wiele kamer ma możliwość zastosowania dodatkowych filtrów np. do wykonywania zdjęć bezczerwiennych przydatnych u osób z zaburzeniami nerwu wzrokowego. Obszar objęty badaniem jest mniejszy niż w przypadku oglądania dna oka przez okulistę po rozszerzeniu źrenicy. Zdjęcie zatem nie zastępuje tego najbardziej podstawowego badania. Umożliwia jednak zapisanie i porównanie zmian w czasie.

Optyczna koherentna tomografia

(ang. optical coherence tomography, OCT)

Kolejne nieinwazyjne, coraz częściej rutynowo wykonywane badanie. Podobnie jak w przypadku zdjęć dna oka wystarczy skierować wzrok do wnętrza aparatu, by uzyskać w krótkim czasie wynik. Uzyskujemy obrazy przekrojów przez siatkówkę i nerw wzrokowy. Badanie jest niezbędne w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób plamki, czyli centralnej części siatkówki. Jego odmianą jest angiografia optycznej koherentnej tomografii (OCTA) - badanie trwa nieznacznie dłużej, do kilkudziesięciu sekund. Pozwala uzyskać obraz naczyń siatkówki bez podawania kontrastu.

Autofluorescencja

Zdjęcia dna oka w niektórych urządzeniach można uzupełnić o obrazowanie autofluorescencji dna oka. Najczęściej wiąże się z krótkim błyskiem o dość dużym natężeniu światła. Dzięki temu wzbudzamy zjawisko autofluorescencji dna oka i uzsykujemy zdjęcie w skali szarości, w którym okulista znajdzie dodatkowe cenne informacje. Badanie jest przydatne z zmianach zanikowych, zwyrodnieniu plamki, centralnej retinopatii surowiczej oraz dziedzicznych chorobach siatkówki.

Angiografia fluoresceinowa (AF)

Zdjęcia dna oka wykonywane po podaniu kontrastu. Badanie rozpoczyna się od zdjęć kolorowych i czasem autofluorescencyjnych poprzedzających wstrzyknięcie kontrastu przez cewnik naczyniowy (wenflon). Fluoresceina jest barwnikiem bezpieczniejszym niż środki kontrastowe stosowane w badaniach tomograficznych, podawanym najczęściej do żyły w zgięciu łokciowym, może powodować nudności wkrótce po podaniu i zmienia przejściowo kolor moczu. Głównymi wskazaniami do AF są schorzenia przebiegające z nieszczelnością naczyń siatkówki, ponieważ nie można obecnie uwidocznić przecieku w OCTA. Do takich chorób należą przede wszystkim retinopatia cukrzycowa i zmiany zapalne siatkówki. Do badania należy rozszerzyć źrenicę, trwa zwykle do 10 minut.

Angiografia indocyjaninowa

Zdjęcia dna oka po podaniu indocyjaniny. Badanie trwa dłużej (około 30 minut), można je łączyć z angiografią fluoresceinową. Obecnie jest rzadko wykonywane, głównie w niektórych schorzeniach zapalnych.

Perymetria (badanie pola widzenia)

Badanie pola widzenia kojarzone jest najczęściej z monitorowaniem jaskry. Okulista może je także zlecać, by sprawdzić os strony funkcjonalnej zaburzenia siatkówkowe lub neurologiczne. W niektórych chorobach siatkówki pole widzenia zawęża się lub pojawiają się mroczki, które można wykryć w tym trwającym zwykle do kilkunastu minut badaniu. Podczas badania jedno z oczu jest zasłonięte, a drugim należy wpatrywać się w środek czaszy i naciskać przycisk, gdy dostrzeżemy kątem oka drobny wyświetlany znaczek. Zwykle jest wyświetlany w różnych miejscach czaszy losowo (perymetria statyczna), dawniej dominowała perymetria kinetyczna (bodziec świetlny przesuwał się od obwodu w kierunku centrum pola widzenia). Podczas badania monitorowane jest utrzymywanie spojrzenia do centrum czaszy oraz popełniane błędy. Niezbędna bywa korekcja wady wzroku, należy mieć ze sobą używane na co dzień okulary.

Mikroperymetria

Podobnie jak perymetria badanie służy do określenia wrażliwości siatkówki na światło, jednak bodziec świetlny jest rzutowany precyzyjnie w konkretne miejsce siatkówki. W urządzeniu działa system podążania za okiem redukując błędy. Badanie wykonywane rzadko, częściej z powodów naukowych niż typowo diagnostycznych. Pozwala określić czułość siatkówki w obrębie konkretnych zmian chorobowych lub ich sąsiedztwie. Badanie służy również do określenia fiksacji - utrzymywania spojrzenia i pozwala wykryć jej zaburzenia, w tym przesunięcie punktu fiksacji w określonym kierunku.

Obrazowanie szerokokątne

Zdjęcia dna oka, autofluorescencja i badania angiograficzne (a nawet OCT) mogą być wykonywane z użyciem szczególnych funduskamer, umożliwiających detekcję zmian na dalekim obwodzie siatkówki. Badanie jest zwykle tylko nieznacznie dłuższe niż wykonywanie standardowych zdjęć. Zmiany zapalne, degeneracyjne i naczyniowe są u niektórych pacjentów widoczne tylko w obrazowaniu szerokokątnym. Niestety koszt urządzeń determinuje ich niską dostępność poza ośrodkami klinicznymi.

Obrazowanie z użyciem optyki adaptatywnej

Obecnie stosowane w celach naukowych. Pozwala poprzez redukcję aberracji optycznych uzyskać doskonałą rozdzielczość, dzięki której widoczne są pojedyncze fotoreceptory w plamce lub komórki zwojowe.

Ultrasonografia

W sytuacji ograniczonego wglądu w dno oka ze względu na zaawansowaną zaćmę lub choroby rogówki, ultrasonografia jest metodą pozwalającą zdiagnozować takie schorzenia jak odwarstwienie siatkówki czy zmiany nowotworowe naczyniówki. Badanie jest zwykle krótkie, wykonuje się je przykładając pokrytą żelem głowicę do zamkniętego oka. Pomiary wykonywane podczas ultrasonografii mogą służyć do określenia rozmiarów zmian patologicznych na dnie oka lub długości gałki ocznej.

Badania laboratoryjne

Okulista może zlecać szereg badań laboratoryjnych u osób z podejrzeniem określonych schorzeń siatkówki, zwłaszcza na tle zapalnym lub naczyniowym. Czasem kierujemy pacjenta do lekarzy innych specjalności celem poszerzenia diagnostyki laboratoryjnej.

Badania genetyczne

Podejrzenie choroby dziedzicznej skutkuje skierowaniem na badania genetyczne. W zależności od charakteru tego podejrzenia decydujemy się na wybór określonego testu. Coraz częściej jest nim panel genetyczny obejmujący kilkaset genów, ponieważ wiele chorób w tej grupie wygląda podobnie, a jest związana z odrębnymi mutacjami w różnych genach. W niejasnych sytuacjach można wykonać dodatkowo badanie całego genomu (WGS, whole genome sequencing), ale u większości osób uzupełnienie panelu o WGS nie prowadzi do ustalenia rozpoznania. Ujemny wynik testu nie determinuje braku choroby genetycznej. Okuliści doświadczeni w diagnozowania chorób genetycznych uzyskują pozytywny wynik u 2/3 kierowanych do badań pacjentów.

Tomografia komputerowa

Pomimo nie najwyższej rozdzielczności ta tradycyjna metoda radiologiczna jest pomocna u pacjentów z brakiem wglądu, po urazach, przy podejrzeniu ciał obcych metalicznych i schorzeń przebiegających z odkładaniem się wapnia w tkankach oka.

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny jest wykorzystywany podczas diagnostyki guzów, zmian nerwu wzrokowego. Okuliści nie zlecają tylko rezonansu magnetycznego oczodołu, ale często również mózgu poszukując zmian związanych z widzeniem na przebiegu drogi wzrokowej pomiędzy okiem a płatem potylicznym lub zmian demielinizacyjnych.

Badania elektrofizjolgiczne

Jest to cała grupa badań, która pozwala zarejestrować czynność bioelektryczną związaną z gałką oczną, mózgiem i procesem widzenia. Wśród nich wymienić należy wzrokowe potencjały wywołane, elektrookulografię i elektroretinografię. Badania te mają dodatkowo warianty dedykowane konkretnym wskazaniom. Często wymagają okresu adaptacji oraz zawsze umocowania odpowiednich elektrod i mogą trwać nawet do około godziny. Niezbędna bywa korekcja wady wzroku, należy mieć ze sobą używane na co dzień okulary.